7 ideeën uit Amerika om de Nederlandse gezondheidszorg te verbeteren

Ik ben weer home sweet home. Het was ‘amazing’, we hebben zoveel gezien en gedaan op het IHI congres in Orlando én een bezoek aan de Mayo Clinic in Jacksonville.

Hoe breng ik mijn persoonlijke inspiratie over in tekst? Ik doe een poging in 7 ideeën uit Amerika, waar wij toch wel iets (meer) mee kunnen?

What matters to you?

Hoe maak je de verschuiving mogelijk van “What’s the matter?” naar “What matters to you?”. Dat was de kern van het congres. Zo deden een patiënt en een chirurg uit het Virginia Mason Hospital hun verhaal. Zij werkte samen aan kwaliteitsverbetering door te meten in welke fase van de behandeling welke emotie de boventoon voerde. Een nieuw inzicht kwam naar boven: een patiënt en de familie hebben hele andere behoeftes in het zorgtraject. De medische staf en patiënten werkten samen aan verbeteringen. Er werd bijvoorbeeld een ‘Know me’ formulier ontwikkeld waarmee patiënten en naasten hun grootste angsten en wensen konden bespreken met de artsen.

Ook Atul Gawande gaf de essentie van dit punt goed weer. De pianolerares van zijn dochter wilde niets liever dan naar huis en les geven in de dagen die ze nog over had. Het ging niet over hoe haar leven zo lang mogelijk gerekt kon worden, maar hoe zij de laatste dagen die ze over had graag wilde beleven. Ze werd geholpen om in die laatste dagen een pianolerares te zijn en géén patiënt.

En is het nieuwe of

Zwart-wit denken is funest voor elke verandering. Het zo simpele woord ‘en’ is de sleutel. Hoe verbeter je de gezondheidszorg en gezondheid? Hoe kun je kwaliteit verhogen en verminder je kosten? Hoe hebben patiënten en medewerkers meer plezier? Ook hier geldt de vraag voor medewerkers: What matters to you?

Het is nodig om minder zwart-wit en meer in mogelijkheden te denken. Tenminste als je barrières wil doorbreken. Let maar eens op hoe vaak je het woord of (en maar) gebruikt en hoe vaak je dus wil kiezen tussen twee opties, ik schrok ervan toen ik erop ging letten.

Hartslag

Brian Schreck, een muziek therapeut uit het Cincinnati Childern’s hospital heeft patiënten en families geholpen met innovatieve muziek therapie. Hij verwerkt de hartslag van de patiënt in een favoriet nummer. Prachtig, hier hoef ik niets meer aan toe te voegen: Hartslag

Maak van jouw mess jouw message

Robin Roberts inspireerde ons met haar verhaal. Haar motto is ‘everybody got something’. Ze heeft de top in de Amerikaanse sportjournalistiek gehaald door groot te dromen en kleine stappen te nemen om haar doel te bereiken. Toen zij twee keer een ernstige ziekte kreeg wilde ze niets liever dan van haar ‘mess’ haar ‘message’ maken. Door haar verhaal te delen verbetert ze de Amerikaanse gezondheidszorg. Daar waar we in Nederland als patiënt nog wel eens ons mond houden, doet zij dat niet. En gelukkig maar.

Informatie leidt tot verbetering

Van borden voor de patiënt met verwachte ontslag datum en naam van verpleegkundige, tot informatie over hand hygiëne, tot het moment van de laatste keer dat er een infectie is geweest op de afdeling. Het is allemaal zichtbaar, voor iedereen. Op overzichtelijke borden in de kamers van patiënten en de hal van de verpleegafdelingen. Het heeft twee doelen: de patiënt van de juiste informatie voorzien in één oogopslag en medewerkers overzicht en inzicht geven. Hierbij is ook het gesprek over wie verantwoordelijk is voor de informatie en dus de resultaten voor patiënten erg belangrijk. In de Mayo clinic hebben ze door scholingen in de lean-principes de verantwoordelijkheden gelegd daar waar ze horen. Continu verbeteren werkt daar echt door de hele organisatie. Het viel me vooral op dat er geen wij (ondersteunend personeel) tegen zij (medisch personeel) is. Je werkt er omdat je goed bent, aardig bent(echt waar!) en in een team kunt werken. Anders pas je niet in de Mayo clinic.

There is no excuse today.. to learn on the patiënt

In de Mayo clinic is een ongelofelijk geavanceerd skillslab. Alles uit het ziekenhuis is nagebouwd. Er wordt continu geoefend in het uitvoeren van operaties, gesprekstechnieken en OK-procedures. Er is vaak maar één mogelijkheid om het goed te doen voor een patiënt. Om een beeld te geven van wat er hier mogelijk is: Anatomage

Huisdieren op bezoek

Nu ik weer ‘home sweet home’ ben, ben ik weer compleet. Ik ben namelijk met mijn man, mijn zoontje en met mijn kat (juffrouw Jannie). Ik kan er ook niets aan doen, dat is gewoon zo.

Wat wil je als je ziek bent? Je prettig voelen, je thuis voelen. Dus bijvoorbeeld even knuffelen met je huisdier. Ik heb bezoekuren met huisdieren gezien en knuffelmomenten met een lieve hond uit het ziekenhuis. Zo’n klein gebaar, maar zo’n mooi resultaat. Ik weet dat dit idee tegen de hygiëneregels in gaat.

En dat maakt dit dus zo een mooi voorbeeld. Hier is de ‘en’ van toepassing.

Veilige zorg én patiëntgerichte zorg?

Laten we het samen mogelijk maken.

Wat wil jij beter maken in de zorg? Dag 1 IHI forum

Het is begonnen. De reis waar ik al een tijdje naar uit kijk: Naar Orlando om het IHI forum te bezoeken. En daar ben ik niet de enige in. We zijn hier aanwezig met veertig Nederlanders die zich bezighouden met ‘Healthcare improvement’. Ik ben hier met twee collega’s uit het Kennemer Gasthuis om inspiratie op te doen voor ons mooie nieuwe fusie ziekenhuis: Het Spaarne Gasthuis.

De eerste dag van ons bezoek (gister) was de ‘Nederlandse dag’. Een director van de IHI heeft ons meegenomen in de wereld van de IHI. Ze stelde vooral veel vragen. Ik noem er een aantal: Hoe kunnen gezondheidszorg professionals van elkaar leren? Niet alleen in je eigen land, maar over de hele wereld? Hoe droom je groot en kun je verandering voor een grote groep mensen teweeg brengen? Daar zal ik een voorbeeld van geven: ‘Family-centered care’. We zeggen allemaal dat het belangrijk is. Maar tóch: Wat als het alleen bij woorden blijft? De IHI maakte samen met professionals en patiënten een nieuwe aanpak. Dat zijn voorlichtingskaarten geworden waar de patiënt samen met familie uit kan kiezen om verder over te praten tijdens zijn behandeling. Een verandering van ‘Wij vertellen u wat goed voor u is’ naar ‘We willen graag weten waar u met ons verder over wilt praten.’

Een ander herkenbaar punt: Gezondheidszorg professionals zijn ‘overwhelmed’  door alles wat ‘moet’ voor kwaliteit en veiligheid in de zorg. Hoe kun je hier iets aan doen? Wat zijn manieren om ruimte te ‘scheppen’ in plaats van vast blijven zitten in alles wat ‘moet’? Daar hoop ik de komende dagen antwoorden op te vinden.

Daarna zijn we met onze eigen doelen aan de slag gegaan. ‘Assumption is the mother of all fuck ups.’ Zo begonnen we. De wereld is niet wat je ziet, maar hoe jij er naar kijkt. We doen allemaal aannames waar we op voort borduren. Dat helpt ons vaak niet verder in het realiseren van doelen. We hebben daarbij drie lessen geleerd: Focus creeërt realiteit. Perspectief creeërt je focus. Je kunt van perspectief veranderen.

Er zijn vier ‘slechte’ doelen te stellen: Een procesdoel (een middel), een vaag doel, een ongerelateerd doel (draag niet bij aan je visie) en een symbolisch doel (representatie van verlangen).

Hóe stel je dan een goed haalbaar doel waar resultaat uit volgt? Stel nu dat mijn doel zou zijn om de gezondheidszorg ‘risicobewuster te maken’ of dat de veiligheidsregels zoals ‘handen wassen’ beter worden nageleefd? Is dat dan een goed doel? Nee dus.

Het is een beeld van mijn werkelijkheid dat ik opleg aan iemand anders. Dus hoe doe je dat dan? De enige manier om doelen te realiseren is om ze samen te bedenken. Zeg dus niet: ‘Het gaat daar fout, daar moeten we een risico inventarisatie op doen (procesdoel)’. Maar verken samen met belanghebbenden (dus als eerste de patiënt) wat er bereikt moet worden en bedenk een aanpak om dat te realiseren. Begin met woorden, ga dan over op beelden (zegt meer dan 1000 woorden) en laat het mensen ervaren met voorbeelden.

Een mooie tip van het Jeroen Bosch ziekenhuis: Als je iets wil organiseren met welke reden dan ook: Vraag het aan je doelgroep. Plaats een poll met mogelijkheden en laat mensen stemmen. Dan ga je iets organiseren waar écht behoefte aan is.

Het klinkt zo simpel. Misschien is het dat ook wel. Dus ik breng het geleerde direct in de praktijk:

Wat wil jij nog beter maken in de zorg?

Ik lees het graag hier terug.

Dan ga ik op zoek naar goede voorbeelden tussen die 5400 ‘zorg mensen’ over de hele wereld hier aanwezig.

 

Wat van gewone zorg écht goede zorg maakt

Maakt het uit, dat ik niet één van hen ben?

Dat vroeg ik me af, toen ik vier jaar geleden als adviseur in een ziekenhuis ging werken.

Kwaliteit, veiligheid, logistiek, lean. Dáár weet ik iets van. Maar écht in de zorg werken? Dat gaat over leven of dood. Moeilijke gesprekken voeren. Uitwerpselen opruimen. Geen fouten mogen maken. Het moet wel een roeping zijn.

Als ik werkte met artsen en verpleegkundigen in projecten om de zorg te verbeteren, hoorde ik af en toe een stemmetje: ‘Jij bent geen dokter, je hebt makkelijk praten, wat weet jij er nou van hoe het echt gaat in een ziekenhuis?’

Tot vorig jaar: ik werd zwanger.

De eerste 20 weken waren een spannend sprookje. Daarna was het een zwangerschap from hell.

Uit de prenatale diagnostiek bleek ons kindje een rechtszijdige in plaats van linkszijdige aortaboog te hebben. Reden voor een vruchtwaterpunctie. Drie dagen na de vruchtwaterpunctie kwam de bevalling op gang. We waren nog net op tijd in het ziekenhuis. Ik kreeg weeënremmers en bleef plat liggen. Ze wisten ons kindje te redden met een bandje om mijn baarmoedermond. Zeven dagen later kregen we de uitslag van de vruchtwaterpunctie. Goed nieuws: geen bijzonderheden gevonden. Daarna moest ik thuis blijven, met bedrust en een rolstoel.

Toen besefte ik het: ik weet inderdaad niet hoe het echt gaat in een ziekenhuis. Maar dat weten de mensen in het wit ook niet altijd. Alleen een patiënt weet hoe het echt gaat. En wat beter kan. Ze waren héél lief en vreselijk kundig, de zorgverleners. En ze hebben het leven van mijn zoon gered. We hebben een gezonde zoon gekregen. Wat zeur ik: Daar ben ik eeuwig dankbaar voor.

Maar als ik eerlijk ben voelde het soms als onmenselijk. Horen dat je drie dagen moet wachten op de uitslag van de vruchtwaterpunctie. Wat later standaard een week blijkt te zijn. Dat je twintig keer hetzelfde verhaal vertelt, maar niemand die het geheel overziet. Dat je steeds moet vragen om je medicijnen, omdat ze je anders vergeten. Dat de anesthesioloog ruzie maakt met de gynaecoloog of er een ruggenprik of algehele narcose nodig is. Dat het OK-team liever een TOP-procedure doet waar ‘mevrouw niet bij is’. Dat je op je kop krijgt omdat je een vochtig toiletdoekje in de po stoel hebt gegooid. Terwijl je huilend op je bed zit, onwetend of je kindje blijft leven.

Dat niemand je gerust stelt, terwijl je echt heel bang bent.

Nu weet ik: Ik hoef niet één van hen te zijn. Ik hoef alleen maar door de ogen van de patiënt te kijken.

 

Wie heeft de hoofdrol in een ziekenhuisfilm? Een nieuwe kijk op zorgpaden

Het is vreemd: als het mis loopt in je leven heb je het gevoel dat je in een film zit. Alsof het allemaal niet echt gebeurt. Op die momenten denk je niet aan je grote dromen of aan de reizen die je nog wil maken. Je verlangt er naar om gewoon boodschappen te doen, een bakje koffie te drinken met je man, of om de hond uit te laten. Je wil niets liever dat alles weer normaal wordt. Saai zelfs. Zoals altijd.

Maar je hebt geen keuze. Als je ziek bent moet je meedoen in een film.

Jij bent de hoofdpersoon genaamd patiënt. Jij bent de belangrijkste speler in de film. En je naasten spelen ook een hoofdrol. We noemen die film ook wel een zorgpad.

Waarom is een zorgpad net het script van een film?
Idealiter is het zo: een script is een blauwdruk van een film. Het beschrijft in grote lijnen hoe de film eruit gaat zien. De hoofdbehandelaar, of de casemanager, is de regisseur. De patiënt en zijn naasten zijn de hoofdrolspelers. Andere zorgverleners spelen belangrijke bijrollen. Het vastleggen van de scènes gebeurt in het elektronisch patiënten dossier (EPD). Tijdens het draaien van de film is er een draaiboek met technische details en camera-instructies: de protocollen, procedures en richtlijnen.

De patiënt is nog niet overal de hoofdrolspeler
Films in Nederland zijn gemiddeld heel goed. Maar de patiënt is echt nog niet overál de hoofdspeler. De hoofdrolspeler wil geen losse scènes spelen, bloopers ervaren, of steeds opnieuw hetzelfde stukje opnemen. Toch gebeurt dat te vaak.

De kunst is om alle scènes van begin tot eind perfect in elkaar over te laten lopen: vreselijk veilig en lekker lean. Om dat te bereiken moet de hele filmcrew samenwerken. De aandoening van de hoofdrolspeler bepaalt het type script.

We hebben 5 soorten scripts

1) Een spoed zorgpad: de actiefilm
De film start abrupt en heftig: met een ongeluk of een beroerte bijvoorbeeld. Alle spelers staan voor hete vuren en de uitkomst is onbekend. De hoofdpersonen zijn bang. Snel handelen is van levensbelang. De grote filmcrew moet direct, maar slechts kort met elkaar samenwerken: een huisarts, ambulancebroeders, SEH arts, neuroloog en trauma chirurg. In het script staat hoe ze dat het best en snelst doen.

2) Een complex zorgpad: de misdaadfilm
Er is mogelijk iets goed mis, maar er is nog weinig duidelijk: de hoofdrolspeler heeft bijvoorbeeld een raar knobbeltje. Het script ligt slechts schematisch vast. De bijrolspelers werken volgens dat schema samen om uit te vinden wie de dader is. De regisseur bewaakt het tijdpad en praat met de spelers als zij tegengestelde ideeën hebben. Alles is er op gericht om de dader zo snel mogelijk te ontmaskeren. De hoofdpersoon wordt nauw bij de besluitvorming betrokken, zijn wensen staan voorop. Omdat het script complex is wordt de film stapje voor stapje opgenomen.

 3)   Een gepland zorgpad: de musicalfilm
De hoofdrolspeler heeft bijvoorbeeld een nieuwe knie nodig. Het programma van de musical is bekend: het script is helemaal uitgeschreven. Alle bijrolspelers zijn zo bekend met het script dat ze het perfect kunnen spelen. Na een vast aantal uitvoeringen evalueren alle spelers met elkaar.

 4) Een chronisch zorgpad: de blockbuster deel 7
De hoofdrolspeler weet precies wat er aan de hand is: hij heeft bijvoorbeeld diabetes. Het is zaak om de aandoening zo goed mogelijk in zijn leven te laten passen. Het script van het zorgpad is als de zevende herhaling van een succesfilm. Er zijn vaste spelers en opnames, dag in dag uit als dat nodig is. De hoofdrolspeler voelt zich thuis in het script en kan lezen en schrijven met alle spelers.

5) Een vrouw/kind zorgpad: de kinderfilm
Dit script is er één met soms forse tegenslagen en meestal een goed einde. De filmcrew bestaat uit diverse organisaties: huisartsen, verloskundigen en gynaecologen. Dit script kan eigenschappen hebben van de andere type scripts. Zo kan er bij de prenatale diagnostiek een misdaadfilm script in werking worden gezet. Bij een bevalling een actiefilm- of musicalscript.

Organiseren op type zorgpad maakt van de patiënt de hoofdrolspeler. De film heeft een zo mooi mogelijk plot tegen een zo laag mogelijke prijs (Bron: Redefining Healthcare, Porter) .

Laten we alle ziekenhuisfilms in Nederland Oscarwaardig maken.

‘Hallo, van wie is die urine?’
Zo verbeter je een zorgproces

Zo kan het fout lopen:                                                                                                         Ik ga naar de dokter met blaasklachten. Hij wil een kweek zien. Ik plas in een plastic bekertje. De doktersassistente giet mijn urine in een buisje. Ze verpakt het goed, in papier met plastic eromheen. Ik moet het buisje urine zelf wegbrengen naar de prikpost in het verzorgingstehuis, 600 meter verder op. De doktersassistente roept me na: ’Het kan druk zijn, maar ga gewoon voor: je hoeft alleen maar iets af te geven.’

Is de urine wel van jou?
De prikpost medewerker zucht: ‘Ik kan aan de buitenkant niet zien of je gegevens op de urine staan: dat vergeten ze nog wel eens bij de huisarts.’ Ik zoek een oplossing: ‘Zal ik de verpakking er af halen?’ Ze denkt even na en stemt toe. Op het buisje zit gelukkig een etiket met mijn gegevens, de urine mag door naar het lab.

Als ik net weer in de auto zit belt de doktersassistente. Er staan twéé plastic bekertjes met urine naast haar. Ze twijfelt of ze mijn urine wel in het buisje heeft gedaan. Licht geïrriteerd, maar ook blij met haar bekentenis, ga ik terug naar de prikpost. ‘Mag ik mijn buisje met urine weer terug?’ De prikpost medewerker kijkt verbaasd. Er ligt niets meer, het lab heeft net alles opgehaald.

Nog een keer plassen
Ik besluit terug te gaan naar de doktersassistente. Ze verontschuldigt zich en geeft opnieuw een plastic bekertje. Ik ga weer naar de wc. Daarna kijk ik aandachtig mee: ze giet de urine in een buisje en zet mijn gegevens op het etiket. Deze keer stuurt ze het buisje zelf naar het lab. Ik vertrouw er maar op dat het nu goed komt.

Hoe kun je zo’n situatie voorkomen?Je maakt een zorgproces lekker lean en vreselijk veilig met een prospectieve risico inventarisatie (PRI).                

Een wat?

Het UMC-Utrecht, De Maastro Clinic en TU Eindhoven ontwikkelden in 2006 de PRI methode om een zorgproces minder foutgevoelig te maken. Elke zorgdiscipline stuurt een vertegenwoordiger. De oorspronkelijke methode heeft zes sessies, maar bij een goede voorbereiding is vier keer anderhalf uur genoeg.

Bijeenkomst 1: Breng de huidige situatie in kaart 
Ga als huisarts, doktersassistente, prikpost medewerker en laborant met elkaar om tafel. Doe allemaal voorbereidend werk: vraag de patiënt om ervaringen, ervaar het proces eens zelf of maak foto’s van de meest belangrijke stappen. Zorg dat er tijdens de bijeenkomsten altijd een onpartijdige procesbegeleider bij is: een scheidsrechter. Breng de huidige situatie in kaart zoals de patiënt hem doorloopt. Elke deelnemer vertelt de stappen die bij hem gezet moeten worden om de urine van de huisarts naar het lab te krijgen. Schrijf de stappen op post-its en leg ze in chronologische volgorde.

Bijeenkomst 2 en 3: Analyseer de situatie 
Geef bij elke processtap antwoord op 3 vragen:

1) Wat kan er fout gaan? (faalwijze)
2) Wat kan er gebeuren als het fout gaat? (gevolg)
3) Waarom kan het fout gaan? (oorzaak)

Een gouden regel is om elkaar geen verwijten te maken. Het doel is om inzicht te krijgen in hoe het proces loopt en waar het kan misgaan. Zet de antwoorden overzichtelijk neer, bijvoorbeeld in een excelschema.

Bijeenkomst 4: Bedenk een lean en veilig proces en maak goede afspraken
Vaak zijn er in de eerdere bijeenkomsten al verbeteracties genoemd. Maak daar gebruik van. Laat ook je fantasie de vrije loop en bedenk met elkaar een veilig en lean proces. Maak duidelijke afspraken: benoem wie (namen), wat (actie) en wanneer (datum/periode). Stel een bewaker van de voortgang van de verbeteringen aan. Evalueer na 3 maanden.

Wachtlijsten in ziekenhuizen?
3 tips om ze weg te werken

Daar heb je weer zo’n kop: Wachtlijsten te lang: Bij een kwart van de poliklinieken moeten patiënten te lang wachten voordat ze bij een arts terecht kunnen.’

Wachtlijst poliklinieken vaak te lang(RTL Nieuws , 12 oktober)

Ze scheren alle Nederlandse ziekenhuizen over één kam. Typerend. Ze maken geen onderscheid tussen academische en algemene ziekenhuizen. Ze kijken ook niet naar de ingewikkelde problematiek erachter. Maar toch: een kwart van de patiënten wacht volgens RTL Nieuws langer dan zeven weken.

Klopt dat?

We weten allemaal dat RTL -in ieder geval een beetje- gelijk heeft. We balen er allemaal van. Als arts en als patiënt. We weten ook, dat overheidsmaatregelen tot nog toe niet hielpen.

Kunnen we er dan echt niks aan doen?

Jawel.

In veel gevallen zijn wachtlijsten een resultaat van slecht plannen. Ga maar na: er komen de laatste tijd niet méér patiënten naar ziekenhuizen. Sterker nog: medisch specialisten zien juist minder patiënten. In 2012 was er sprake van een productiekrimp van 1%.

ziekenhuisproductie gupta

Als gevolg van het verhoogde eigen risico blijft de productie van ziekenhuizen in 2013 nog verder achter bij de gemiddelde productiegroei van de laatste tien jaar. De afname is bij opnames, dagopnames, maar vooral ook bij de eerste polikliniekbezoeken te zien.

We doen dus toch echt iets verkeerd.

Wat kunnen we veranderen?

1. Hou wachtlijsten niet kunstmatig in stand

Begin met de wachttijden op poliklinieken te onderzoeken. Ga eens kijken in de agenda.

De wachttijd is het aantal (digitale) pagina’s in de agenda die omgeslagen moeten worden voor een vrije plek.

Is het aantal pagina’s dat je moet omslaan doorgaans hetzelfde? Dat betekent dat de wachttijd constant is. Het aantal patiënten dat belt voor een afspraak (de vraag) is even groot als het aantal patiënten dat behandeld wordt (het aanbod).

De patiënten die bellen worden alleen constant vier weken, zes weken of twee maanden te laat gepland. Dat levert extra werk op:

  • Bij een lange toegangstijd is er vaak een tussentijdse beslissing (triage) nodig om te bepalen of een patiënt niet éérder gezien moet worden. Dat betekent veel telefoontjes van huisartsen die specialisten willen spreken over hun patiënt. Of patiënten die druk uitoefenen om eerder terecht te kunnen.

Hier kunnen we iets aan doen. Als we een paar weken keihard werken, werken we de kunstmatige wachtlijsten weg. Voortaan laten we patiënten direct op het spreekuur komen. Dat planningsprincipe heet ook wel:  ‘werken zonder wachtlijst’. Dat principe is in het programma ‘Sneller Beter’ in 2007 al succesvol gebleken.

2. Visualiseer de wachttijden

Wees niet bang dat de wachtkamer ineens helemaal vol zit. Laat de vraag en het aanbod continu meten en stuur bij waar dat nodig is. Stel een goede planner aan op de polikliniek. Visualiseer de wachttijden zodat iedereen ze dagelijks kan zien: hang bijvoorbeeld elke dag een grafiek met de laatste resultaten in de koffiekamer. Evalueer elke week met je afdeling hoe het gegaan is. Pas de planning aan. Vier de successen met elkaar. En laat de complimenten van huisartsen over de korte toegangstijden maar binnen stromen.

3. Bekijk de wachttijden uit het oogpunt van de patiënt

Een patiënt wil niet 4 weken wachten bij een verdacht knobbeltje. Ze wil al helemaal niet langer dan een week wachten op de uitslag. Soms wil hij ook niet alle informatie op één dag over zich uitgestort krijgen. Denk over wachttijden uit het oogpunt van de patiënt. Organiseer het zorgpad met álle zorgverleners, zo dat de wachttijden voor de patiënt optimaal zijn.

Uiteindelijk geldt alleen de norm van de patiënt.

 

Wat is lean? (Zó uitgelegd dat zelfs je oma het snapt)

Lean is een slimme manier van werken, ook in de zorg. Lean is: snel aan de beurt zijn, de uitslag van een test ontvangen als jij dat wil, of exact het juiste aantal pillen per dag krijgen. Je krijgt er het gevoel bij dat het ‘klopt’: ‘Dit loopt lekker’. Lean is ook waar een patiënt of een zorgverzekering voor wil betalen. Lean is wat waarde heeft. Niet lean is: zonder informatie een half uur in de wachtkamer zitten, drie keer moeten bellen voor de uitslag van een test, of teveel medicijnen krijgen. Mensen worden daar niet vrolijk van, het voelt niet nuttig, het is verspilling.

Een organisatie is lean als iedereen zoveel mogelijk waarde toevoegt met zo min mogelijk verspilling. Lean kent zeven vormen van verspilling:
1. Meer doen dan nodig is (overproductie)
2. Wachten
3. Onnodig transport
4. Onnodige processtappen
5. Te veel voorraad
6. Onnodige bewegingen
7. Werk dubbel uitvoeren

In de literatuur is er recent een belangrijke achtste verspilling toegevoegd: Talent. Het is een verspilling als mensen andere dingen moeten doen dan waar ze goed in zijn. Of als ze niet precies weten wat ze moeten doen.

Het doel van lean is: ‘Steeds beter worden in wat je doet’. In een ziekenhuis gaat het om steeds betere zorg. Lean is soms lastig, net als een dieet. Het betekent letterlijk: mager, dus dat klopt wel. Een ziekenhuis lean maken gaat niet snel.

Het jo-jo effect ligt op de loer. Verbeteringen worden zichtbaar, maar vasthouden is moeilijk. De kracht zit in niet opgeven, op vaste tijden wegen. Steeds kijken hoe het gaat en bijsturen.

Hoe werk je lean in een ziekenhuis? De eerste stap is: te weten komen wat optimaal is voor de patiënt. De tweede stap is: kijken of je daaraan voldoet. Als je er niet aan voldoet dan ga je verbeteren. Lean biedt allerlei technieken om te verbeteren. Daar heb je training voor nodig, of hulp van een lean expert. Want lean werken gaat niet zomaar, je kunt het ook niet alleen. Je hebt iedereen in de organisatie nodig.

Lean is dertig jaar geleden bedacht, door het Japanse autobedrijf Toyota. Ze zijn sinds 2008 de grootste autoproducent ter wereld. Ze hebben lage kosten: Toyota heeft een breakeven point dat 10% onder het niveau van concurrenten ligt. En ook tevreden klanten: Toyota staat al jaren in de top 10 van klanttevredenheidonderzoeken.

Maar óók Toyota leert nog steeds. Hun oma snapt lean ook nog niet helemaal.

Er komt een Green Belt op de polikliniek

Begin 2012 kwam ik met een frisse blik én Lean Six Sigma op een polikliniek. Ik werd direct enthousiast toen ik een dagje meeliep, wat een teamwork is vereist om een polikliniek goed te laten draaien! Maar ik had ook een mooie, toch wel lastige opdracht meegekregen: Het verhogen van de service voor de patiënt en het verlagen van de personeelskosten, door de doelmatigheid te verhogen.

Tsja, hoe pak je dat aan? In ieder geval niet alleen! Dus met het team van de polikliniek ging ik aan de slag. Ik vertel hier in een notendop hoe ik het project heb aangepakt.

Met behulp van de Lean Six Sigma methode heb ik de volgende stappen gevolgd (DMAIC):

  • Define : Defineer het probleem
  • Measure : Maak de belangrijkste te verbeteren punten meetbaar
  • Analyze : Analyseer deze gegevens
  • Improve : Verbeter het proces
  • Control : Controleer de te verbeteren punten die het proces beïnvloeden

Define (definiëren)

In de define fase ben ik “waarom” vragen gaan stellen. Ik ben op zoek gegaan naar kernproblemen binnen de werkprocessen van de polikliniek. Of in ieder geval de punten waarvan vermoed werd dat ze beter zouden kunnen. Op basis daarvan heb ik het project afgebakend, met een “projectscope” ook wel de SIPOC genoemd in Lean Six Sigma:

SIPOC

Vervolgens heb ik een belanghebbendenanalyse opgesteld, om goed in kaart te krijgen wie nodig zijn om de doelstellingen te behalen. Op deze manier zorg je ook dat je niemand vergeet te betrekken of te informeren.

 Measure (meten)

In de measure fase maak je een “CTQ-flowdown”  CTQ staat voor critical to quality. Ik heb dit de “te verbeteren punten” genoemd:

CTQ's

Daarna zijn we deze punten twee weken lang gaan meten. Het valideren van de metingen is heel belangrijk, voordat je het weet heb je een bulk aan gegevens waar je niets mee kan. Tussentijds heb ik voorlopige conclusies aan het team voorgelegd. Het ging op deze manier steeds meer leven waar we mee bezig waren! In die twee weken van meten kwamen al dingen naar boven die verbeterd konden worden. Dus dat werd direct opgepakt!

Analyze (analyseren)

Met hulp van het programma Minitab is de analyse uitgevoerd. Daaruit bleek precies wat de bewerkingstijd aan de balie, bewerkingstijd aan de telefoon, wachttijd in wachtruimte per arts en tijd van de arts met patient was. Je komt achter de zogenaamde “stem van het proces”, de uitschieters, gemiddelde en spreiding. De gegevens van het proces kun je in de procesbeschrijving opnemen, een Value Stream Map. Je ziet dan hoe lang je ergens mee bezig bent, hoeveel wachttijd daar in zit en hoe lang de doorlooptijd is. Je maakt inzichtelijk welke stappen waarde toevoegen en welke niet.

Op basis van de analyse heb ik samen met het projectteam nieuwe projectdoelen opgesteld. Daarna zijn we met elkaar gaan brainstormen over de analyse. We zijn samen op zoek gegaan naar de inefficiënties zoals herbewerkingen en verspilling. Op deze manier kregen we een goed beeld van alle mogelijke invloedsfactoren.

 Improve (verbeteren)

Als je alle mogelijke invloedsfactoren helder hebt ga je bewijzen dat deze invloedsfactoren effect hebben op de processen en dus bijdragen aan het oplossen van de problemen. Dan ben je helemaal zeker dat je op het goede spoor zit! Daarna hebben we met het team verbeteracties bedacht om de (nieuwe) processen te stroomlijnen. Daarbij hebben we gebruik gemaakt van Lean verbetertechnieken.

Control (grip hebben / borgen)

Het belangrijkste deel van het project is de Control fase: De verbeterde werkwijze uitvoeren en borgen wat met elkaar afgesproken is. Het is noodzakelijk om heel helder met elkaar en de leiding af te spreken wat de rollen en verantwoordelijkheden zijn om deze nieuwe werkwijze in stand te houden. Een onderdeel hiervan is om meetbaar te krijgen en te houden of je op het goede spoor blijft. Op deze manier kun je bijsturen waar nodig en resultaten vieren!

We hebben ook een grote mooie verbeteractie bedacht, waar meer tijd voor nodig was om te implementeren. Die verbeteractie is over gezet naar een nieuw project. Daar is een investering voor nodig, maar die business case is heel helder dankzij de gevolgde Lean Six Sigma methode.

Al met al mooie resultaten en een goede leidraad voor volgende projecten!

Geïnspireerd geraakt en wil je er meer over weten? Ik hoor het graag!

Zorglogistiek, hoe doe je dat in een ziekenhuis?

Mijn vorige blog gaat over wat zorglogistiek is. Nu schrijf ik over hoe een ziekenhuis de zorgvraag van patiënten organiseert: de juiste zorg met de juiste “dingen”, op de juiste plaats, door de juiste zorgverlener(s), in de juiste hoeveelheid tegen “juiste” kosten. Welke zorglogistieke problemen kunnen optreden en wat kan je daar aan doen? Ik sluit af met het pleiten voor een gezamenlijke zorglogistieke taal. Daarover natuurlijk in latere blogs meer..

Wat wil een patiënt?
Ziekenhuizen zijn er al een tijd mee bezig om de patiënt centraal te stellen. Als patiënt denk je dan aan: veilige zorg, gastvrijheid, goede informatie, korte wachttijden, zo weinig mogelijk naar het ziekenhuis en uiteraard: beter worden of zo min mogelijk klachten als eindresultaat. Het omarmen van het zorgconcept Planetree helpt veel ziekenhuizen om ervoor te zorgen dat de patiënt echt centraal komt te staan in de organisatie. Maar het vinden van het evenwicht tussen de soms moeilijk verenigbare doelstellingen is een lastige taak.

Het organiseren van de beantwoording van de zorgvraag
De manier waarop veel ziekenhuizen zorgvragen coördineren is door specialismen en gelijksoortige activiteiten bij elkaar te brengen: chirurgie, urologie, oogheelkunde, cardiologie, lab, radiologie, etc. Op deze manier is de kennis over één vakgebied bij elkaar gebracht. Om aan de zorgvraag van de patiënt te voldoen gaat de patiënt vaak langs meerdere afdelingen, niet altijd fysiek, maar ook qua gegevens. Om dit te illustreren het volgende plaatje (de gekleurde lijntjes zijn fictieve routes van patiënten door de organisatie):

Zorglogistieke problemen en oplossingen
Deze manier van organiseren heeft als nadeel dat de specialismen afzonderlijk van elkaar de zorgvragen proberen te beantwoorden. Dit kan leiden tot allerlei afstemmingsproblemen zoals wachttijd, “onnodige” zorg en versnipperde informatie.

Gelukkig is er voor het laatste probleem een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Een goed voorbeeld is het EPD Epic dat informatie stroomlijnt rondom de patiënt in plaats van rondom specialismen.

Ziekenhuizen zijn ook bezig met het uitwerken van zorgpaden. Dit is een routekaart voor de patiënt over de afdelingen heen, op medische aandoening in plaats van specialisme. Michael Porter schrijft daarover in zijn boek Redefining Healthcare: “We moeten de waarde binnen het zorgproces bepalen, deze meetbaar en vergelijkbaar maken om concurrentie waardevol en mogelijk te maken. De zorg moet georganiseerd worden rond de medische aandoening en we moeten meten op uitkomst.”

Think like there is no box
Dus eigenlijk is dit “outside the box” denken. Of nog verder.. zoals Walt Disney zei: “Don’t think outside the box! Once you say that, you’ve established that there is a box. Think like there is no box!” (uit: How to be like Walt, Pat Williams met Jim Denney). Maar wat is logistiek zonder in hokjes te denken? In de logistiek worden processen nota bene uitgebeeld als “black boxes”, kijk maar naar het plaatje! Volgens mij hebben we een gezamenlijke taal nodig die aansluit bij de zorg.

Gezamenlijke zorglogistieke taal
De beschreven zorgpaden met de processtappen in hokjes met pijlen ertussen zijn prachtig: het schept duidelijkheid. Het is een eerste stap. Maar is dat zorglogistiek verbeteren?  Om echt te kunnen verbeteren heb je gezamenlijke doelen nodig. Om die doelen te kunnen bepalen wil je dat patiënten en zorgverleners herkenning vinden in de zorgprocessen. Veel ziekenhuizen hebben een logistieke verbetermethode uit de industrie omarmd zoals Lean, Lean Six Sigma, Theory of Constraints (TOC) en of Productive Ward.

Als we ons inzetten voor een zorglogistieke verbetermethode in een gezamenlijke taal van patiënten, zorgverleners, zorgverzekeraars en andere belanghebbenden dan denk ik dat we goud in handen hebben!